L'IA in sanità entra nella fatturazione e nelle scansioni corporee, i costi diventano difficili da tracciare

L'intelligenza artificiale è ormai integrata nelle parti del sistema sanitario statunitense che determinano la fatturazione degli ospedali, i pagamenti delle assicurazioni e il rigetto delle richieste di risarcimento. Il 1 ottobre, CNBC ha riferito che la Blue Cross Blue Shield Association ha stimato il costo della codifica assistita da IA degli ospedali a circa 1.000.000.000 di dollari, ovvero 942.000.000, tra i suoi piani sanitari tra il 2023 e il 2025.

La BCBSA ha dichiarato che gran parte di questo aumento deriva da diagnosi secondarie che spostano i pazienti in categorie di rimborso più alte. Si tratta di diagnosi che "possono derivare da singoli valori di laboratorio, rendendole particolarmente adatte al rilevamento da parte di strumenti di IA". L'analisi dell'assicurazione ha notato che la crescita di ciò che definisce codifica complessa si è verificata in un periodo in cui il 60% dei sistemi ospedalieri ha iniziato a utilizzare strumenti di codifica IA. Ha anche affermato di esistere "un chiaro distacco tra codifica e trattamento".

Circa il 70%, pari a 653.000.000 di dollari, della fatturazione identificata dalla BCBSA era legato a diagnosi aggiuntive che non comportavano alcuna modifica nell'assistenza. Lo ha affermato Luke Chalker, vicepresidente senior per la scienza dei dati e i prodotti dell'associazione, in un'intervista a CNBC. Chalker non ha attribuito l'intero aumento all'IA. "Sebbene più fattori contribuiscano all'intensità della codifica, i risultati suggeriscono che gli strumenti di codifica e documentazione abilitati dall'IA stanno svolgendo un ruolo", ha dichiarato.

Il suo avvertimento ai consumatori è stato diretto: una codifica più complessa può aumentare il rimborso senza un aumento dell'assistenza, e "quei costi possono alla fine manifestarsi sotto forma di premi più alti e costi a carico del paziente". Questo si inserisce nel contesto delle ultime previsioni della società di consulenza Marsh, citate da CNBC, che prevede un aumento medio dell'8,2% del costo per dipendente per la copertura sanitaria nel 2027, l'aumento più alto dal 2003.

Il lobbismo ospedaliero si difende

L'American Hospital Association ha contestato questa interpretazione. "I pazienti di oggi sono più anziani e clinicamente più complessi", ha dichiarato un portavoce a CNBC, aggiungendo che gli strumenti di IA aiutano i fornitori a "catturare adeguatamente le condizioni dei pazienti per favorire la pianificazione dell'assistenza". L'AHA ha affermato che l'analisi della BCBSA "mancava del contesto necessario per valutare in modo significativo come questi strumenti influiscano sulla qualità dell'assistenza sanitaria, sull'accesso dei pazienti o sulla spesa". Ha anche ribaltato le critiche sulle compagnie di assicurazione, definendo "particolarmente preoccupante vedere le compagnie di assicurazione sollevare preoccupazioni sulla codifica dei fornitori continuando a fare affidamento su pratiche di downcoding e negazione automatizzate".

Chalker ha affermato che le compagnie Blue Cross Blue Shield utilizzano l'IA anche nella revisione delle richieste di risarcimento, ma che "qualsiasi negazione clinica viene sempre rivista da un clinico umano qualificato". Christopher Whaley, economista sanitario presso l'Università di Brown che studia la codifica ospedaliera, ha detto a CNBC che l'IA sembra "accelerare e, in un certo senso, rendere più facile la cattura degli incentivi di fatturazione esistenti e sottostanti nel sistema". Ha affermato che le diagnosi aggiunte non sono automaticamente errate. "In molti casi, le diagnosi sono legittime e non erano state catturate", ha detto, anche se alcune condizioni "clinicamente non contano davvero e non influenzano l'assistenza del paziente" pur attivando comunque un codice di fatturazione. La preoccupazione di Whaley è ciò che ha chiamato una "corsa agli armamenti amministrativa" tra ospedali e assicuratori, combattuta con strumenti che sono "entrambi molto costosi" e "non hanno nulla a che fare con la fornitura di un'assistenza adeguata ai pazienti".

Le scansioni preventive arrivano negli USA

Nella stessa settimana, un diverso settore della sanità digitale ha attirato l'attenzione. L'episodio del 30 settembre del podcast Equity di TechCrunch ha esaminato Neko Health, la startup di scansioni corporee co-fondata da Daniel Ek di Spotify, che ha raccolto 700.000.000 di dollari ed è ora arrivata in America. L'episodio ha notato che Midjourney sta costruendo il proprio scanner corporeo e che anche Function Health ha raccolto capitali significativi per una piattaforma di salute preventiva, con l'investitore Farooq Abbasi di Preface Ventures che discuteva di ciò che dovrebbe accadere affinché la scansione diventasse parte del più ampio sistema sanitario.

Il rischio politico pende anche su questo settore. STAT ha riferito il 1 ottobre che le elezioni di midterm stanno preparando cambiamenti insolitamente significativi nelle commissioni finanza e sanità del Senato, con cinque o più dei 14 repubblicani del pannello finanza pronti a lasciare il posto. Il rapporto di STAT è in parte dietro un paywall, quindi l'elenco completo dei membri in uscita non è visibile nel testo dell'articolo.

Per una visione più ampia, Rest of World ha pubblicato il 24 settembre un'intervista con la dottoressa e consulente Ruby Wang, autrice del prossimo libro China Cure. Wang ha sostenuto che negli USA e nel Regno Unito la tecnologia è "sempre un'aggiunta nel sistema sanitario", mentre in Cina le infrastrutture digitali sono trattate come infrastrutture normali. Ha anche affermato che la quota della Cina negli accordi di out-licensing di farmaci a livello globale potrebbe raggiungere il 60% quest'anno, con alcune riserve: la Cina è la più forte in oncologia, meno matura in immunologia e debole nella commercializzazione dei propri farmaci.

Tornando al sistema di fatturazione statunitense, il disaccordo tra BCBSA e AHA rimane irrisolto e nessuna delle due parti ha pubblicato un resoconto completo di quanta parte dei 942.000.000 di dollari sia attribuibile all'IA piuttosto che alla pratica di codifica o alla complessità dei pazienti.