L'IA s'infiltre dans la facturation et les scanners corporels, rendant les coûts plus difficiles à suivre

L'IA est désormais intégrée aux mécanismes du système de santé américain qui déterminent la facturation des hôpitaux, les paiements des assureurs et le rejet des réclamations. Le 1er octobre, CNBC a rapporté que l'Association Blue Cross Blue Shield (BCBSA) évaluait le coût du codage assisté par IA à 1 000 000 000 de dollars, soit 942 000 000 de dollars, sur l'ensemble de ses mutuelles entre 2 023 et 2 025.

BCBSA a indiqué qu'une grande partie de cette hausse provenait de diagnostics secondaires plaçant les patients dans des catégories de remboursement plus élevées. Il s'agissait de diagnostics « pouvant être dérivés d'une seule valeur de laboratoire, ce qui les rend particulièrement adaptés à la détection par des outils d'IA ». L'analyse de l'assureur notait que cette croissance du « codage complexe » coïncidait avec l'adoption d'outils de codage par IA par 60 % des systèmes hospitaliers. Elle affirmait également qu'il existe « une nette dissociation entre le codage et le traitement ».

Environ 70 % de la facturation identifiée, soit 653 000 000 de dollars, était liée à des diagnostics supplémentaires sans changement de prise en charge, a déclaré Luke Chalker, vice-président senior du produit et de la science des données de l'association, à CNBC. Chalker n'impute pas l'ensemble de la hausse à l'IA. « Bien que plusieurs facteurs contribuent à l'intensité du codage, les résultats suggèrent que les outils de codage et de documentation activés par l'IA jouent un rôle », a-t-il précisé.

Son avertissement aux consommateurs est direct : un codage plus complexe peut augmenter le remboursement sans accroître les soins. « Ces coûts peuvent éventuellement se manifester sous forme de primes plus élevées et de dépenses de poche ». Cela s'inscrit dans le dernier prévisionnel de la société de conseil Marsh, cité par CNBC, qui prévoit une hausse moyenne de 8,2 % du coût par employé pour la couverture santé en 2 027, la plus forte depuis 2 003.

Le lobby hospitalier réplique

L'American Hospital Association conteste cette présentation. « Les patients d'aujourd'hui sont plus âgés et plus cliniquement complexes », a déclaré un porte-parole à CNBC, ajoutant que les outils d'IA aident les prestataires à « capturer de manière appropriée l'état de leurs patients pour la planification des soins ». L'AHA a jugé que l'analyse de BCBSA « manque du contexte nécessaire pour évaluer significativement l'impact de ces outils sur la qualité des soins, l'accès des patients ou les dépenses ». L'association a également retourné la critique contre les assureurs, qualifiant de « particulièrement troublant de voir les assureurs soulever des préoccupations sur le codage des prestataires tout en continuant à s'appuyer sur des pratiques automatisées de re-codage et de rejet ».

Chalker a confirmé que les entreprises Blue Cross Blue Shield utilisent l'IA dans l'examen des réclamations, mais que « tout rejet clinique est toujours examiné par un clinicien humain qualifié ». Christopher Whaley, économiste de la santé à l'Université de Brown, a déclaré à CNBC que l'IA semble « accélérer, et d'une certaine manière faciliter la capture, les incitations de facturation existantes et sous-jacentes dans le système ». Selon lui, les diagnostics ajoutés ne sont pas automatiquement incorrects. « Dans de nombreux cas, les diagnostics sont légitimes et n'avaient pas été capturés », a-t-il noté, bien que certaines conditions « n'aient cliniquement aucune importance réelle et n'influencent pas les soins du patient » tout en déclenchant un code de facturation. La préoccupation de Whaley est ce qu'il appelle une « course administrative aux armements » entre hôpitaux et assureurs, menée avec des outils « très coûteux » et « qui n'ont rien à voir avec la fourniture de soins appropriés aux patients ».

Le dépistage préventif arrive aux États-Unis

La même semaine, un autre aspect de la santé numérique a retenu l'attention. Le podcast Equity de TechCrunch du 30 septembre a examiné Neko Health, la startup de scanners corporels cofondée par Daniel Ek de Spotify, qui a levé 700 000 000 de dollars et s'implante désormais en Amérique. L'épisode notait que Midjourney construit son propre scanner corporel et que Function Health a également levé des capitaux importants pour une plateforme de santé préventive. Farooq Abbasi, investisseur chez Preface Ventures, y discutait de ce qu'il faudrait pour que le scan devienne une partie intégrante du système de santé.

Le risque politique pèse également sur le secteur. STAT a rapporté le 1er octobre que les élections de mi-mandat entraînent des changements inhabituellement importants dans les commissions des finances et de la santé du Sénat, avec au moins cinq des 14 républicains du panel des finances devant partir. Le rapport de STAT est en partie derrière un paywall, la liste complète des membres partants n'est donc pas visible dans le texte de l'article.

Pour une vue plus large, Rest of World a publié le 24 septembre une interview de la médecin et consultante Ruby Wang, auteure du livre à paraître China Cure. Wang a soutenu qu'aux États-Unis et au Royaume-Uni, la technologie est « toujours un ajout dans le système de santé », tandis qu'en Chine, les rails numériques sont traités comme une infrastructure normale. Elle a également déclaré que la part de la Chine dans les accords de sous-licence de médicaments mondiaux pourrait atteindre 60 % cette année, avec des réserves : la Chine est la plus forte en oncologie, moins mature en immunologie et faible dans la commercialisation de ses propres médicaments.

Dans le système de facturation américain, le désaccord entre BCBSA et l'AHA reste non résolu. Aucune des deux parties n'a publié un décompte complet de la part des 942 000 000 de dollars attribuable à l'IA plutôt qu'à la pratique du codage ou à la complexité des patients.