KI im Gesundheitswesen: Abrechnung und Körper-Scans, die Kosten werden schwerer nachzuverfolgen

KI ist nun in den Bereichen des US-Gesundheitssystems verankert, die festlegen, was Krankenhäuser abrechnen, was Versicherer zahlen und welche Ansprüche abgelehnt werden. Am 1. Oktober berichtete CNBC, dass die Blue Cross Blue Shield Association die Kosten der KI-gestützten Kodierung in Krankenhäusern auf fast 1 Milliarde Dollar, genauer 942 Millionen Dollar, über ihre Gesundheitspläne zwischen 2023 und 2025 schätzte.

Die BCBSA erklärte, dass ein Großteil dieses Anstiegs von Sekundärdiagnosen stammte, die Patienten in höhere Erstattungskategorien schoben. Es handelte sich um Diagnosen, die „sich möglicherweise aus einzelnen Laborwerten ableiten lassen, was sie besonders gut für die Erkennung durch KI-Tools geeignet macht”. Die Analyse der Versicherung stellte fest, dass der Anstieg bei dem, was sie als komplexe Kodierung bezeichnet, während einer Phase stattfand, in der 60 % der Krankenhaussysteme KI-Kodierungstools einführten. Außerdem hieß es, es bestehe „ein deutlicher Bruch zwischen Kodierung und Behandlung”.

Laut Luke Chalker, dem Senior Vice President für Produkt und Data Science der Association, war rund 70 % der von der BCBSA identifizierten Abrechnung, also 653 Millionen Dollar, auf zusätzliche Diagnosen zurückzuführen, die ohne Veränderung der Versorgung einhergingen. Chalker machte nicht die gesamte Erhöhung der KI zu Lasten. „Während mehrere Faktoren zur Kodierungsintensität beitragen, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass KI-gestützte Kodierungs- und Dokumentationswerkzeuge eine Rolle spielen”, sagte er.

Seine Warnung an Verbraucher war direkt: Komplexere Kodierung kann die Erstattung erhöhen, ohne dass mehr Versorgung stattfindet, und „diese Kosten können sich schließlich in Form höherer Prämien und Eigenanteile niederschlagen”. Dies steht im Kontrast zur neuesten Prognose der Beratungsfirma Marsh, auf die sich CNBC beruft, die erwartet, dass die Kosten pro Mitarbeiter für Krankenversicherungen im Jahr 2027 im Durchschnitt um 8,2 % steigen werden, der höchste Anstieg seit 2003.

Der Krankenhausverband wehrt sich

Die American Hospital Association wies die Darstellung zurück. „Patienten heute sind älter und klinisch komplexer”, sagte ein Sprecher gegenüber CNBC und fügte hinzu, dass KI-Tools Anbietern helfen, „die Zustände ihrer Patienten angemessen zu erfassen, um die Versorgungsplanung zu unterstützen”. Die AHA erklärte, der Analyse der BCBSA „fehlt der Kontext, der erforderlich ist, um zu bewerten, wie sich diese Tools auf die Qualität der Gesundheitsversorgung, den Zugang der Patienten oder die Ausgaben auswirken”. Sie wandte die Kritik auch gegen die Versicherer und nannte es „besonders beunruhigend, dass Versicherer Bedenken gegen die Kodierung der Anbieter äußern, während sie weiterhin auf automatisiertes Downcoding und Ablehnungspraktiken angewiesen sind”.

Chalker sagte, Blue Cross Blue Shield Unternehmen nutzen KI auch in der Anspruchsprüfung, aber „jede klinische Ablehnung wird immer von einem qualifizierten menschlichen Kliniker überprüft”. Christopher Whaley, ein Gesundheitsökonom an der Brown University, der Krankenhaus-Kodierung studiert, sagte gegenüber CNBC, dass KI dazu scheint, „die bestehenden und zugrunde liegenden Abrechnungsanreize, die im System bestehen, zu beschleunigen und in gewissem Sinne leichter zu erfassen”. Er sagte, die zusätzlichen Diagnosen seien nicht automatisch falsch. „In vielen Fällen sind die Diagnosen legitim und wurden nicht erfasst”, sagte er, obwohl einige Zustände „klinisch einfach nicht wirklich wichtig sind und die Versorgung des Patienten nicht beeinflussen”, während sie dennoch einen Abrechnungscod auslösen. Whaleys Sorge ist das, was er als „administratives Wettrüsten” zwischen Krankenhäusern und Versicherern bezeichnet, das mit Werkzeugen ausgetragen wird, die „sehr teuer” sind und „nichts mit der Bereitstellung angemessener Versorgung für Patienten zu tun haben”.

Präventives Scanning kommt in die USA

In derselben Woche erhielt ein anderer Bereich der digitalen Gesundheitsversorgung Aufmerksamkeit. Der Equity-Podcast von TechCrunch am 30. September behandelte Neko Health, das Body-Scanning-Start-up, das mitgegründet wurde von Spifys Daniel Ek, das 700 Millionen Dollar einnahm und nun in Amerika angekommen ist. Die Folge stellte fest, dass Midjourney einen eigenen Body-Scanner entwickelt und dass Function Health auch erhebliches Kapital für eine präventive Gesundheitsplattform einnahm, wobei der Investor Farooq Abbasi von Preface Ventures diskutierte, was passieren müsste, damit Scans Teil des breiteren Gesundheitssystems werden.

Politische Risiken hängen ebenfalls über dem Sektor. STAT berichtete am 1. Oktober, dass die Zwischenwahlen ungewöhnlich bedeutende Veränderungen in den Ausschüssen für Finanzen und Gesundheit des Senats einleiten, wobei fünf oder mehr der 14 Republikaner im Finanzausschuss gehen werden. Der Bericht von STAT ist teilweise hinter einer Paywall, daher ist die vollständige Liste der ausscheidenden Mitglieder im Artikeltext nicht sichtbar.

Für einen breiteren Blick veröffentlichte Rest of World am 24. September ein Interview mit der Ärztin und Beraterin Ruby Wang, Autorin des bevorstehenden Buches China Cure. Wang argumentierte, dass Technologie in den USA und im UK „immer ein Add-on im Gesundheitssystem” ist, während in China digitale Schienen als normale Infrastruktur behandelt werden. Sie sagte auch, dass der Anteil Chinas an globalen Lizenzverträgen für Medikamente in diesem Jahr 60 % erreichen könnte, mit Einschränkungen: China ist am stärksten in der Onkologie, weniger ausgereift in der Immunologie und schwach in der Kommerzialisierung seiner eigenen Medikamente.

Zurück im US-Abrechnungssystem bleibt die Uneinigkeit zwischen der BCBSA und der AHA ungelöst, und keine Seite hat eine vollständige Abrechnung veröffentlicht, wie viel von den 942 Millionen Dollar auf KI zurückzuführen ist, im Gegensatz zu Kodierungspraktiken oder Patientenheterogenität.