L'iscrizione aperta Medicare per la copertura 2027 è la prima dal via del GLP-1 Bridge da 50 dollari

La finestra si chiude il 7 dicembre. Per il 2027 la franchigia massima della Parte D sale a 700 dollari, 75 in più rispetto al 2026, e il tetto annuo di spesa a carico del paziente passa da 2.100 a 2.400 dollari. Dal 1° gennaio 2027, 15 farmaci hanno prezzi negoziati, tra cui Ozempic, Rybelsus e Wegovy. Il programma Bridge va dal 1° luglio 2026 al 31 dicembre 2027.

Quanto paga il programma Bridge

Gli aventi diritto della Parte D pagano un ticket mensile di 50 dollari per un GLP-1 coperto. Molti pazienti spendono ancora circa 350 dollari al mese per questi farmaci, ha riferito CBS News. I produttori forniscono i farmaci a un prezzo netto ridotto di circa 245 dollari al mese, secondo il National Council on Aging. Il ticket di 50 dollari è fisso, indipendentemente dal reddito, ha riferito WebMD.

Il ticket resta fuori dalla normale copertura della Parte D. Non concorre alla franchigia né al tetto annuo di spesa a carico del paziente. Extra Help non può ridurlo. I prodotti coperti sono la pillola Foundayo e l'iniezione Zepbound di Eli Lilly, e Wegovy di Novo Nordisk in forma di iniezione e di pillola.

Il CMS ha usato una sezione di legge che consente al governo federale di istituire un programma temporaneo, ha detto Juliette Cubanski, vicepresidente e direttrice della politica Medicare presso KFF, in dichiarazioni riportate da CBS News. Cubanski ha detto che è possibile che i produttori abbassino i loro attuali prezzi diretti al consumatore per allinearli al ticket di 50 dollari.

Chi ne ha diritto

L'accesso passa attraverso l'autorizzazione preventiva. Un medico deve presentare una richiesta che dimostri che il farmaco è prescritto per la perdita di peso e documentare che il paziente rientra in una soglia di BMI e in una regola sulle condizioni di salute. Le soglie di BMI sono: almeno 35; almeno 30 più una storia di insufficienza cardiaca, ipertensione non controllata o malattia renale cronica; oppure almeno 27 più prediabete, un precedente infarto o ictus, o arteriopatia periferica sintomatica.

WebMD elenca quattro criteri che devono essere tutti soddisfatti: copertura Parte D; nessuna copertura GLP-1 in corso tramite la Parte D; nessun diabete di tipo 2, apnea notturna da moderata a grave o fegato grasso; età di almeno 18 anni più una soglia di BMI. CBS News ha riferito che i pazienti già coperti per un GLP-1 nell'ambito della Parte D per condizioni come il diabete di tipo 2 o l'apnea notturna non sono idonei.

KFF stima che 3.800.000 persone soddisfino i requisiti di idoneità. Medicare copre circa 66.000.000 di persone, ha riferito CNBC. Cubanski ha detto che i pazienti che pensano di poterne avere diritto dovrebbero iniziare parlando con il proprio medico.

La domanda da luglio

Dave Ricks, amministratore delegato di Eli Lilly, ha detto a CNBC che 700.000 nuovi beneficiari Medicare avevano iniziato il trattamento con GLP-1 da quando la copertura è partita a luglio, e il 70% era con farmaci Lilly. Ha detto che un terzo dei nuovi pazienti con GLP-1 orali assume Foundayo, lanciato in aprile. "Credo che vediamo ancora i medici concentrarsi su chi ha il peso corporeo maggiore e le complicazioni maggiori", ha detto.

Ricks ha dato la cifra di 700.000 nell'intervista a CNBC. Joseph Nadglowski della Obesity Action Coalition ha scritto su The Hill che più di 600.000 beneficiari si erano iscritti nei primi due mesi, la maggior parte dei quali non aveva mai avuto accesso ai farmaci GLP-1 per l'obesità. Ricks ha detto di non aver sentito parlare di molti problemi logistici con il lancio. Ha detto che il CMS "ha fatto un buon lavoro nel lanciarlo", formando i medici e lavorando con entrambe le aziende e con il sistema assicurativo.

Sul mercato statunitense ci sono 11 farmaci GLP-1, e un stimato 11% degli adulti statunitensi ne assume uno, ha riferito WebMD.

La spesa di Medicare per i GLP-1

Medicare ha già speso 27.500.000.000 di dollari lordi per i GLP-1 nell'ambito della Parte D nel 2024, cinque volte il livello del 2019, secondo l'analisi di KFF sui dati dei sinistri del CMS. Due milioni di iscritti alla Parte D hanno assunto Ozempic nel 2024, contro meno di 150.000 nel 2019. KFF ha stimato che, ipotizzando sconti del 50%, la spesa netta sarebbe stata di circa 14.000.000.000 di dollari nel 2024. KFF nota che il prezzo negoziato da Medicare per la semaglutide parte nel 2027 e per la dulaglutide nel 2028, il che potrebbe contenere parte dell'aumento dovuto all'uso più ampio.

Prima del programma Bridge, Medicare copriva i GLP-1 solo per il diabete di tipo 2, le malattie cardiovascolari e l'apnea notturna. La legge vietava la copertura per i farmaci prescritti unicamente per la perdita di peso.

Cosa succede dopo il 2027

Il CMS descrive il programma Bridge come un ponte verso il modello BALANCE. Con quel modello l'agenzia negozierebbe prezzi e condizioni di copertura con i produttori per le agenzie Medicaid statali e per gli sponsor dei piani Parte D. Se BALANCE coprirà gli stessi pazienti alle stesse condizioni è ancora da decidere, ha riferito WebMD.

Cubanski ha detto a CBS News che non c'è ancora un percorso chiaro per la fine del 2027, e il programma finisce allora a meno che il CMS non emetta una proroga o il Congresso non cambi la legge.