L'inscription annuelle à Medicare pour la couverture 2027 est la première depuis le lancement du programme GLP-1 à 50 dollars

La période court jusqu'au 7 décembre. Pour 2027, la franchise maximale de la partie D passe à 700 dollars, soit 75 dollars de plus qu'en 2026, et le plafond des frais à la charge du patient monte à 2 400 dollars, contre 2 100 dollars. À partir du 1er janvier 2027, 15 médicaments sont vendus à des prix négociés, dont Ozempic, Rybelsus et Wegovy. Le programme Bridge va du 1er juillet 2026 au 31 décembre 2027.

Ce que paie le programme Bridge

Les bénéficiaires admissibles de la partie D paient 50 dollars par mois pour un GLP-1 couvert. Beaucoup de patients déboursent encore environ 350 dollars par mois pour ces médicaments, rapporte CBS News. Les laboratoires fournissent les traitements à un prix net réduit d'environ 245 dollars par mois, selon le National Council on Aging. Le copaiement de 50 dollars est fixe, quel que soit le revenu, rapporte WebMD.

Ce copaiement reste en dehors de la couverture ordinaire de la partie D. Il ne compte ni pour la franchise ni pour le plafond annuel des frais à la charge du patient. L'aide complémentaire ne peut pas le réduire. Les produits couverts sont le comprimé Foundayo et l'injection Zepbound d'Eli Lilly, ainsi que le Wegovy de Novo Nordisk, en injection et en comprimé.

Le CMS s'est appuyé sur un article de loi qui autorise le gouvernement fédéral à créer un programme temporaire, a expliqué Juliette Cubanski, vice-présidente et directrice de la politique Medicare au KFF, dans des propos rapportés par CBS News. Selon elle, les laboratoires pourraient abaisser leurs prix actuels en vente directe au consommateur pour s'aligner sur le copaiement de 50 dollars.

Qui est admissible

L'accès passe par une autorisation préalable. Un professionnel de santé doit envoyer une demande indiquant que le médicament est prescrit pour perdre du poids et attestant que le patient remplit une condition d'IMC et une règle liée à son état de santé. Les seuils d'IMC sont les suivants : au moins 35 ; au moins 30 avec des antécédents d'insuffisance cardiaque, d'hypertension non contrôlée ou de maladie rénale chronique ; ou au moins 27 avec un prédiabète, un infarctus ou un AVC antérieur, ou une artériopathie périphérique symptomatique.

WebMD cite quatre critères qui doivent tous être remplis : être couvert par la partie D ; ne pas avoir déjà une couverture GLP-1 au titre de la partie D ; ne pas avoir de diabète de type 2, d'apnée du sommeil modérée à sévère ni de stéatose hépatique ; et avoir au moins 18 ans avec un seuil d'IMC. CBS News rapporte que les patients déjà couverts pour un GLP-1 au titre de la partie D pour des pathologies comme le diabète de type 2 ou l'apnée du sommeil ne sont pas admissibles.

Le KFF estime que 3 800 000 personnes remplissent les conditions. Medicare couvre environ 66 000 000 de personnes, rapporte CNBC. Juliette Cubanski conseille aux patients qui pensent être admissibles de commencer par en parler à leur médecin.

La demande depuis juillet

Dave Ricks, directeur général d'Eli Lilly, a déclaré à CNBC que 700 000 nouveaux bénéficiaires de Medicare avaient commencé un traitement GLP-1 depuis le lancement de la couverture en juillet, et que 70 % prenaient des médicaments Lilly. Il a précisé qu'un tiers des nouveaux patients sous GLP-1 par voie orale prennent Foundayo, commercialisé en avril. « Je crois que nous voyons toujours les médecins se concentrer sur les personnes ayant le plus de poids corporel et le plus de complications », a-t-il dit.

Dave Ricks a donné le chiffre de 700 000 dans l'interview à CNBC. Joseph Nadglowski, de l'Obesity Action Coalition, a écrit dans The Hill que plus de 600 000 bénéficiaires s'étaient inscrits lors des deux premiers mois, dont la plupart n'avaient jamais eu accès aux médicaments GLP-1 contre l'obésité auparavant. Dave Ricks a indiqué qu'il n'avait pas entendu parler de nombreux problèmes logistiques lors du déploiement. Selon lui, le CMS « a fait du bon travail » en informant les médecins et en travaillant avec les deux laboratoires et le système d'assurance.

On compte 11 médicaments GLP-1 sur le marché américain, et environ 11 % des adultes américains en prennent un, rapporte WebMD.

Les dépenses de Medicare pour les GLP-1

Medicare a déjà dépensé 27 500 000 000 de dollars bruts pour les GLP-1 au titre de la partie D en 2024, cinq fois le niveau de 2019, selon l'analyse des données de facturation du CMS réalisée par le KFF. Deux millions de bénéficiaires de la partie D ont pris de l'Ozempic en 2024, contre moins de 150 000 en 2019. Le KFF estime qu'avec des remises de 50 %, les dépenses nettes auraient atteint environ 14 000 000 000 de dollars en 2024. Le KFF note que le prix négocié par Medicare pour le sémaglutide entre en vigueur en 2027 et celui du dulaglutide en 2028, ce qui pourrait contenir une partie de la hausse liée à l'élargissement de l'usage.

Avant le programme Bridge, Medicare ne couvrait les GLP-1 que pour le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires et l'apnée du sommeil. La loi interdisait de couvrir les médicaments prescrits uniquement pour perdre du poids.

Ce qui se passe après 2027

Le CMS présente le programme Bridge comme une passerelle vers le modèle BALANCE. Dans ce modèle, l'agence négocierait les prix et les conditions de couverture avec les laboratoires pour le compte des agences Medicaid des États et des sponsors de plans de la partie D. Rien n'est encore décidé sur le point de savoir si BALANCE couvrira les mêmes patients aux mêmes conditions, rapporte WebMD.

Juliette Cubanski a déclaré à CBS News qu'il n'existe pas encore de voie claire pour la fin de 2027, et que le programme s'arrêtera à cette date sauf si le CMS publie une prolongation ou si le Congrès modifie la loi.