Medicares Anmeldefrist für 2027 ist die erste seit dem Start des 50-Dollar-GLP-1-Bridge-Programms

Die Frist läuft bis zum 7. Dezember. Für 2027 steigt der Höchstbetrag des Selbstbehalts in Teil D auf 700 Dollar, 75 Dollar mehr als 2026. Die Obergrenze der Eigenbeteiligung steigt von 2.100 auf 2.400 Dollar. Ab dem 1. Januar 2027 gelten für 15 Medikamente ausgehandelte Preise, darunter Ozempic, Rybelsus und Wegovy. Das Bridge-Programm läuft vom 1. Juli 2026 bis zum 31. Dezember 2027.

Was das Bridge-Programm zahlt

Anspruchsberechtigte Teil-D-Versicherte zahlen eine monatliche Zuzahlung von 50 Dollar für ein abgedecktes GLP-1. Viele Patienten zahlen laut CBS News für die Medikamente weiterhin etwa 350 Dollar im Monat. Die Hersteller liefern die Mittel nach Angaben des National Council on Aging zu einem reduzierten Nettopreis von rund 245 Dollar im Monat. Die Zuzahlung von 50 Dollar ist laut WebMD unabhängig vom Einkommen gleich hoch.

Die Zuzahlung steht außerhalb der regulären Teil-D-Abdeckung. Sie zählt nicht zum Selbstbehalt und nicht zur jährlichen Obergrenze der Eigenbeteiligung. Extra Help kann sie nicht senken. Abgedeckt sind Eli Lillys Tablette Foundayo und die Injektion Zepbound sowie Novo Nordisks Wegovy als Injektion und als Tablette.

Die CMS habe sich auf einen Paragraphen des Gesetzes gestützt, der es der Bundesregierung erlaubt, ein befristetes Programm aufzusetzen, sagte Juliette Cubanski, Vizepräsidentin und Leiterin der Medicare-Politik bei KFF, in Äußerungen, über die CBS News berichtete. Cubanski sagte, es sei möglich, dass Hersteller ihre derzeitigen Direktverkaufspreise an die Zuzahlung von 50 Dollar anpassten.

Wer anspruchsberechtigt ist

Der Zugang läuft über eine Vorabgenehmigung. Ein Leistungserbringer muss einen Antrag einreichen, der zeigt, dass das Medikament zur Gewichtsreduktion verschrieben wurde. Er muss außerdem belegen, dass der Patient einen BMI-Schwellenwert und eine Regel zu Begleiterkrankungen erfüllt. Die BMI-Wege liegen bei mindestens 35; bei mindestens 30 plus einer Vorgeschichte von Herzinsuffizienz, unkontrollierter Hypertonie oder chronischer Nierenerkrankung; oder bei mindestens 27 plus Prädiabetes, einem früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder symptomatischer peripherer Arterienerkrankung.

WebMD nennt vier Kriterien, die alle erfüllt sein müssen: Abdeckung in Teil D; derzeit keine GLP-1-Abdeckung über Teil D; kein Typ-2-Diabetes, keine mittelschwere bis schwere Schlafapnoe und keine Fettlebererkrankung; sowie ein Alter von mindestens 18 Jahren plus ein BMI-Schwellenwert. CBS News berichtete, dass Patienten, deren GLP-1 bereits über Teil D für Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes oder Schlafapnoe abgedeckt ist, nicht anspruchsberechtigt sind.

KFF schätzt, dass 3.800.000 Menschen die Voraussetzungen erfüllen. Medicare versichert laut CNBC etwa 66.000.000 Menschen. Cubanski sagte, Patienten, die glauben, anspruchsberechtigt zu sein, sollten zuerst mit ihrem Arzt sprechen.

Die Nachfrage seit Juli

Eli-Lilly-Chef Dave Ricks sagte gegenüber CNBC, seit dem Start der Abdeckung im Juli hätten 700.000 neue Medicare-Versicherte eine GLP-1-Behandlung begonnen. 70 Prozent davon nutzten Lilly-Medikamente. Ein Drittel der neuen Patienten mit oralen GLP-1 nehme Foundayo, das im April auf den Markt kam. "Ich glaube, wir sehen, dass Ärzte sich weiterhin auf diejenigen mit dem höchsten Körpergewicht und den meisten Komplikationen konzentrieren", sagte er.

Die Zahl von 700.000 nannte Ricks in dem CNBC-Interview. Joseph Nadglowski von der Obesity Action Coalition schrieb in The Hill, in den ersten zwei Monaten hätten sich mehr als 600.000 Versicherte eingeschrieben. Die meisten davon hätten zuvor nie Zugang zu GLP-1-Medikamenten gegen Adipositas gehabt. Ricks sagte, er habe von keinen größeren logistischen Problemen beim Start gehört. Die CMS habe "einen guten Job bei der Einführung gemacht", Ärzte aufgeklärt und mit beiden Unternehmen und dem Versicherungssystem zusammengearbeitet.

Auf dem US-Markt sind 11 GLP-1-Medikamente erhältlich, und schätzungsweise 11 Prozent der Erwachsenen in den USA nehmen eines davon, berichtete WebMD.

Medicares Ausgaben für GLP-1

Medicare hat 2024 bereits 27.500.000.000 Dollar brutto für GLP-1 in Teil D ausgegeben, das Fünffache des Niveaus von 2019. Das geht aus einer Analyse von KFF zu Abrechnungsdaten der CMS hervor. Zwei Millionen Teil-D-Versicherte nahmen 2024 Ozempic, nach weniger als 150.000 im Jahr 2019. KFF schätzte, dass bei Rabatten von 50 Prozent die Nettoausgaben 2024 bei rund 14.000.000.000 Dollar lägen. KFF weist darauf hin, dass der ausgehandelte Preis von Medicare für Semaglutid 2027 und für Dulaglutid 2028 beginnt. Das könnte einen Teil des Anstiegs durch die breitere Nutzung dämpfen.

Vor dem Bridge-Programm deckte Medicare GLP-1 nur bei Typ-2-Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Schlafapnoe ab. Eine Abdeckung für Medikamente, die allein zur Gewichtsreduktion verschrieben wurden, war gesetzlich verboten.

Was nach 2027 passiert

Die CMS beschreibt das Bridge-Programm als Brücke zum BALANCE-Modell. In diesem Modell würde die Behörde mit Herstellern über Preise und Abdeckungsbedingungen für staatliche Medicaid-Agenturen und Teil-D-Plan-Sponsoren verhandeln. Ob BALANCE dieselben Patienten zu denselben Bedingungen abdeckt, ist laut WebMD unentschieden.

Cubanski sagte gegenüber CBS News, für das Ende von 2027 gebe es noch keinen klaren Weg nach vorn. Das Programm ende dann, wenn die CMS keine Verlängerung erlasse oder der Kongress das Gesetz ändere.