L'associazione Blue Cross stima che la codifica con l'IA abbia pesato su 942 milioni di dollari di costi extra

Secondo la BCBSA, l'associazione ha esaminato i dati di fatturazione dei ricoveri di ospedali e altre strutture, confrontando le richieste di rimborso del 2024 e del 2025 con un riferimento del 2023. La quota di degenze classificate come clinicamente complesse è salita dal 37% all'inizio del 2023 al 40% alla fine del 2025. Circa il 70% dell'aumento dell'intensità di codifica è derivato da oltre 55.000 casi in più rispetto al riferimento del 2023, nei quali una diagnosi secondaria ha spostato una richiesta in un diagnosis-related group, o DRG, di severità e rimborso più alti, ha riferito Fierce Healthcare. La parte legata alle diagnosi secondarie, 653.000.000 di dollari, corrisponde a circa 11.000 dollari per ogni caso complesso in eccesso, ha precisato la BCBSA. L'associazione rappresenta 31 assicuratori Blue Cross Blue Shield indipendenti che servono oltre 100.000.000 di persone.

Luke Chalker, vicepresidente senior per prodotto e data science della BCBSA, ha detto a CNBC che circa il 70% dei 942.000.000 di dollari, cioè 653.000.000, era legato a diagnosi aggiuntive non accompagnate da un cambiamento nelle cure. Non ha però attribuito all'IA l'intero aumento. "Sebbene più fattori contribuiscano all'intensità di codifica, i risultati indicano che gli strumenti di codifica e documentazione basati sull'IA hanno un peso", ha affermato, secondo CNBC. Ha aggiunto che una codifica più complessa può far salire il rimborso senza più assistenza, e che questi costi possono alla fine ricadere sui premi e sulle spese a carico degli assistiti.

Cosa può e cosa non può mostrare l'analisi

La BCBSA ha ammesso che l'analisi è limitata perché si basa sulle richieste di rimborso e non sulla documentazione clinica, che misurerebbe in modo più diretto se i pazienti fossero davvero più malati, ha riferito Fierce Healthcare. Chalker ha detto di ritenere che un'analisi simile condotta sui dati clinici rafforzerebbe la posizione dell'associazione.

Gli ospedali respingono le accuse

L'American Hospital Association ha contestato la premessa. Un portavoce ha detto a CNBC che oggi i pazienti sono più anziani e più complessi dal punto di vista clinico, e che gli strumenti di IA aiutano i sanitari a documentare le loro condizioni per pianificare le cure. L'AHA ha affermato che l'analisi manca del contesto necessario per valutare come gli strumenti incidono su qualità, accesso o spesa, e ha criticato gli assicuratori per il ricorso a pratiche automatizzate di riduzione dei codici e di rifiuto delle richieste. Chalker ha detto che anche le compagnie Blue Cross Blue Shield usano l'IA nella revisione delle richieste, ma che "qualsiasi rifiuto clinico viene sempre esaminato da un clinico umano qualificato". Gli ospedali sostengono che il software li aiuta a codificare le richieste in modo accurato ed efficiente, mentre i pagatori li controllano con più severità, ha riferito Fierce Healthcare.

Non tutte le diagnosi aggiunte sono sbagliate. Christopher Whaley, economista sanitario alla Brown University, ha detto a CNBC che molte diagnosi in più erano legittime e prima non venivano registrate. Ma ha aggiunto che alcune condizioni dal punto di vista clinico non contano e non influenzano le cure, pur consentendo un altro codice di fatturazione e un pagamento più alto.

Esempi dall'analisi

Nelle principali procedure intestinali, le richieste al livello massimo di complessità sono passate dal 10,2% al 22,7%, mentre i casi non complessi sono scesi dal 36,6% al 32,8%. Insieme hanno rappresentato quasi 61.000.000 di dollari dei costi incrementali delle richieste, ha riferito Fierce Healthcare.

La BCBSA ha segnalato anche l'anemia postemorragica, che ha definito un codice di gonfiaggio comune. Il quartile più alto degli ospedali l'ha diagnosticata nel 13,7% dei casi contro il 9,9% altrove, trasfondendo però una quota minore di quei pazienti, il 16,9% contro il 19,3%, secondo Fierce Healthcare. Nel quartile più alto degli ospedali per casi con DRG complesso, l'uso della terapia intensiva, le trasfusioni, le rioperazioni e la durata mediana della degenza erano simili o inferiori a quelli delle strutture paragonabili, ha detto la BCBSA.

Alcuni degli strumenti sono scribi ambientali, che ascoltano le conversazioni con i pazienti e redigono bozze di note mediche. Secondo la BCBSA, i sanitari li hanno usati per individuare condizioni secondarie, riferisce PYMNTS. La BCBSA ha citato un sondaggio di giugno in cui oltre il 63% delle organizzazioni sanitarie ha dichiarato di usare l'IA nei flussi di lavoro del ciclo dei ricavi, ha riferito Fierce Healthcare. L'associazione ha affermato che la crescita della codifica complessa è arrivata in un periodo in cui il 60% dei sistemi ospedalieri aveva iniziato a usare strumenti di codifica con IA.

Pressione sui premi

La società di consulenza sui benefit Marsh prevede che il costo pro capite dell'assistenza sanitaria per i dipendenti salirà in media dell'8,2% nel 2027, l'aumento più alto dal 2003, ha riferito CNBC.