Stowarzyszenie Blue Cross szacuje, że kodowanie szpitalne wspierane przez AI dołożyło 942 mln dol. kosztów

Analiza stowarzyszenia objęła dane o rozliczeniach szpitali i innych placówek. Roszczenia z lat 2024 i 2025 porównano z bazą z 2023 r., podało BCBSA. Odsetek pobytów zakwalifikowanych jako złożone medycznie wzrósł z 37% na początku 2023 r. do 40% pod koniec 2025 r. Około 70% wzrostu intensywności kodowania pochodziło z ponad 55 000 dodatkowych przypadków względem bazy z 2023 r., w których diagnoza wtórna przeniosła roszczenie do grupy o wyższej ciężkości i wyższej refundacji, czyli DRG, podał Fierce Healthcare. Część dotycząca diagnoz wtórnych, 653 mln dol., dawała około 11 000 dol. na nadwyżkowy złożony przypadek, podało BCBSA. Stowarzyszenie reprezentuje 31 niezależnych ubezpieczycieli Blue Cross Blue Shield, którzy obsługują ponad 100 mln ludzi.

Luke Chalker, starszy wiceprezes ds. produktu i data science w BCBSA, powiedział CNBC, że około 70% z 942 mln dol., czyli 653 mln dol., wiązało się z dodatkowymi diagnozami, którym nie towarzyszyła zmiana w opiece. Nie przypisał całego wzrostu AI. „Na intensywność kodowania wpływa wiele czynników, ale wyniki wskazują, że narzędzia AI do kodowania i dokumentacji odgrywają pewną rolę”, powiedział, cytowany przez CNBC. Dodał, że bardziej złożone kodowanie może podnieść refundację bez większej opieki, a te koszty mogą z czasem pojawić się w składkach i wydatkach z własnej kieszeni.

Co analiza może, a czego nie może pokazać

BCBSA przyznało, że analiza ma ograniczenia, bo opiera się na roszczeniach, a nie na dokumentacji klinicznej. Ta bezpośrednio pokazałaby, czy pacjenci byli znacznie bardziej chorzy, podał Fierce Healthcare. Chalker powiedział, że jego zdaniem podobna analiza z danymi klinicznymi byłaby mocniejszym argumentem za stanowiskiem stowarzyszenia.

Szpitale się sprzeciwiają

American Hospital Association zakwestionowało tę przesłankę. Rzecznik powiedział CNBC, że pacjenci są dziś starsi i mają bardziej złożone schorzenia, a narzędzia AI pomagają placówkom wychwycić ich schorzenia na potrzeby planowania opieki. AHA stwierdziło, że analizie brakuje kontekstu potrzebnego do oceny, jak narzędzia wpływają na jakość, dostęp do opieki lub wydatki. Skrytykowało też ubezpieczycieli za automatyczne obniżanie kodów (downcoding) i praktyki odmawiania roszczeń. Chalker powiedział, że spółki Blue Cross Blue Shield też używają AI przy weryfikacji roszczeń, ale „każda odmowa ze względów klinicznych jest zawsze weryfikowana przez wykwalifikowanego klinicystę”. Szpitale twierdzą, że oprogramowanie pomaga im kodować roszczenia dokładnie i sprawnie przy większej kontroli ze strony płatników, podał Fierce Healthcare.

Nie każda dodana diagnoza jest błędna. Christopher Whaley, ekonomista zdrowia z Brown University, powiedział CNBC, że wiele dodatkowych diagnoz było zasadnych i wcześniej ich nie wychwytywano. Ale jego zdaniem część schorzeń nie ma znaczenia klinicznego i nie wpływa na opiekę, a mimo to pozwala dodać kolejny kod rozliczeniowy i podnieść płatność.

Przykłady z analizy

W przypadku głównych operacji jelitowych roszczenia o najwyższym poziomie złożoności wzrosły z 10,2% do 22,7%, a przypadki niezłożone spadły z 36,6% do 32,8%. Razem odpowiadały za blisko 61 mln dol. dodatkowych kosztów roszczeń, podał Fierce Healthcare.

BCBSA zwróciło też uwagę na niedokrwistość po krwotoku, którą nazwało typowym kodem podwyższającym. Górny kwartyl szpitali diagnozował ją w 13,7% przypadków wobec 9,9% w innych placówkach. Przetaczał przy tym krew mniejszej części tych pacjentów, 16,9% wobec 19,3%, według Fierce Healthcare. W górnym kwartylu szpitali pod względem złożonych przypadków DRG użycie OIOM, transfuzje, reoperacje i mediana długości pobytu były podobne jak u pozostałych placówek lub niższe, podało BCBSA.

Część tych narzędzi to tak zwane ambient scribes, które rejestrują rozmowy z pacjentem i przygotowują notatki medyczne. Placówki używały ich do wychwytywania schorzeń wtórnych, podało BCBSA, cytowane przez PYMNTS. BCBSA przywołało czerwcowe badanie, w którym ponad 63% organizacji ochrony zdrowia podało, że używa AI w procesach cyklu przychodowego, podał Fierce Healthcare. Stowarzyszenie podało, że wzrost złożoności kodowania nastąpił w okresie, gdy 60% systemów szpitalnych zaczęło używać narzędzi AI do kodowania.

Presja na składki

Firma doradcza Marsh oczekuje, że koszt ubezpieczenia zdrowotnego na pracownika wzrośnie w 2027 r. średnio o 8,2%. Byłby to najwyższy wzrost od 2003 r., podało CNBC.