蓝十字协会估计：AI编码推高理赔，额外成本达9.42亿美元

该协会称，分析追踪了医院及其他机构的住院账单数据，把2024年和2025年的理赔与2023年基线作比较。被归为医学复杂类的住院占比从2023年初的37%升到2025年底的40%。据Fierce Healthcare报道，编码强度上升中约70%来自超过55000例新增病例。这些病例在2023年基线之上多出一个次要诊断，使理赔进入更高严重度、更高报销额度的诊断相关组，即DRG。协会称，次要诊断部分为6.53亿美元，相当于每例多出的复杂病例约11000美元。该协会代表31家独立的蓝十字蓝盾保险公司，服务超过1亿人。

协会产品与数据科学高级副总裁卢克·乔克（Luke Chalker）对CNBC表示，9.42亿美元中约70%，即6.53亿美元，与新增诊断相关，而这些诊断并未伴随治疗变化。他没有把全部增幅都归因于AI。据CNBC报道，他说：“编码强度上升有多种因素，但结果显示，AI辅助的编码和记录工具在其中起了作用。”他补充说，更复杂的编码可以在不增加治疗的情况下提高报销，这些成本最终可能反映在保费和自付支出上。

这项分析能说明什么，不能说明什么

据Fierce Healthcare报道，协会承认分析有局限，因为它依据理赔数据，而非临床记录，后者能更直接地衡量患者是否确实病情更重。乔克说，他认为用临床数据做类似分析，会更有力地支持协会的立场。

医院方面反驳

美国医院协会不认同这一前提。一位发言人对CNBC说，如今患者年龄更大、临床情况更复杂，AI工具有助于医疗机构记录病情，用于制定照护计划。美国医院协会称，这项分析缺少评估工具如何影响质量、可及性或支出所需的背景，并批评保险公司依赖自动降码和拒赔做法。乔克说，蓝十字蓝盾公司也在理赔审核中使用AI，但“任何临床拒赔都由合格的人类临床医生审核”。据Fierce Healthcare报道，医院方面表示，在付款方更严格审查之下，这类软件帮助它们准确、高效地为理赔编码。

并非每一条新增诊断都是错的。布朗大学卫生经济学家克里斯托弗·惠利（Christopher Whaley）对CNBC说，许多新增诊断是合理的，此前没有被记录。但他表示，有些病症在临床上无关紧要，不影响治疗，却仍能带来另一个账单编码和更高支付。

分析中的例子

在大型肠道手术中，最高复杂度级别的理赔占比从10.2%升至22.7%，非复杂病例则从36.6%降至32.8%。据Fierce Healthcare报道，两者合计占增量理赔成本近6100万美元。

协会还点名了出血后贫血，称其为常见的“加码编码”。据Fierce Healthcare报道，处于最高四分位的医院在13.7%的病例中诊断出该病，其他医院为9.9%，而这些医院给患者输血的比例更低，为16.9%，其他医院为19.3%。协会称，按复杂DRG病例数排名最高四分位的医院，在ICU使用、输血、再次手术和中位住院天数上与同类医院相当或更低。

部分工具是环境记录器，它们听取医患对话并起草病历。据PYMNTS报道，协会称医疗机构用它们发现次要病症。据Fierce Healthcare报道，协会引用6月的一项调查，其中超过63%的医疗机构报告在收入周期流程中使用AI。协会表示，复杂编码的增长发生在60%的医院系统开始使用AI编码工具的时期。

保费压力

据CNBC报道，福利咨询公司Marsh预计，2027年每名员工的医保成本平均上涨8.2%，将是2003年以来最大涨幅。