La fédération Blue Cross estime que le codage assisté par IA a contribué à 942 millions de dollars de coûts supplémentaires

La fédération a analysé les données de facturation des patients hospitalisés, dans les hôpitaux et d'autres établissements. Elle a comparé les demandes de 2024 et 2025 à une base de référence de 2023, indique la BCBSA. La part des séjours classés comme médicalement complexes est passée de 37 % au début de 2023 à 40 % à la fin de 2025. Environ 70 % de la hausse de l'intensité de codage venaient de plus de 55 000 cas supplémentaires par rapport à la base de 2023. Dans ces cas, un diagnostic secondaire faisait basculer une demande vers un groupe homogène de malades, ou DRG, de gravité et de remboursement plus élevés, rapporte Fierce Healthcare. La part liée aux diagnostics secondaires, 653 millions de dollars, correspondait à environ 11 000 dollars par cas complexe excédentaire, selon la BCBSA. La fédération représente 31 assureurs Blue Cross Blue Shield indépendants, qui couvrent plus de 100 millions de personnes.

Luke Chalker, vice-président senior chargé des produits et de la science des données à la BCBSA, a déclaré à CNBC qu'environ 70 % des 942 millions de dollars, soit 653 millions, étaient liés à des diagnostics supplémentaires sans changement dans les soins. Il s'est gardé d'attribuer toute la hausse à l'IA. « Plusieurs facteurs contribuent à l'intensité du codage, mais les résultats suggèrent que les outils de codage et de documentation assistés par IA y jouent un rôle », a-t-il dit, selon CNBC. Il a ajouté qu'un codage plus complexe peut augmenter le remboursement sans soins supplémentaires, et que ces coûts finissent par se retrouver dans les primes et dans ce qui reste à la charge des assurés.

Ce que l'analyse peut montrer, et ce qu'elle ne peut pas

La BCBSA reconnaît que l'analyse est limitée : elle repose sur des demandes de remboursement et non sur des dossiers cliniques. Ces dossiers mesureraient plus directement si les patients étaient réellement plus malades, rapporte Fierce Healthcare. Chalker estime qu'une analyse similaire fondée sur des données cliniques étayerait plus solidement la position de la fédération.

Les hôpitaux contestent

L'American Hospital Association conteste la prémisse. Un porte-parole a déclaré à CNBC que les patients sont aujourd'hui plus âgés et plus complexes sur le plan clinique, et que les outils d'IA aident les soignants à consigner leurs pathologies pour planifier les soins. L'AHA affirme que l'analyse manque du contexte nécessaire pour évaluer l'effet des outils sur la qualité, l'accès ou les dépenses. Elle critique aussi les assureurs pour leur recours à des pratiques automatisées de déclassement des codes et de refus. Chalker indique que les entreprises Blue Cross Blue Shield utilisent elles aussi l'IA dans l'examen des demandes, mais que « tout refus clinique est toujours examiné par un clinicien qualifié ». Les hôpitaux affirment que ces logiciels les aident à coder les demandes avec exactitude et efficacité, face à un contrôle accru des payeurs, rapporte Fierce Healthcare.

Tous les diagnostics ajoutés ne sont pas faux. Christopher Whaley, économiste de la santé à l'université Brown, a déclaré à CNBC que beaucoup de diagnostics supplémentaires étaient légitimes et n'avaient pas été relevés auparavant. Mais selon lui, certaines pathologies n'ont aucune importance clinique et n'influencent pas les soins, tout en permettant un code de facturation de plus et un paiement plus élevé.

Exemples tirés de l'analyse

Dans les grandes interventions intestinales, la part des demandes au niveau de complexité le plus élevé est passée de 10,2 % à 22,7 %, tandis que les cas non complexes reculaient de 36,6 % à 32,8 %. Ensemble, ils représentaient près de 61 millions de dollars des coûts de demandes supplémentaires, rapporte Fierce Healthcare.

La BCBSA a aussi pointé l'anémie posthémorragique, qu'elle qualifie de code de majoration courant. Le quartile supérieur des hôpitaux l'a diagnostiquée dans 13,7 % des cas, contre 9,9 % ailleurs. Ces mêmes hôpitaux transfusaient une part plus faible de ces patients, 16,9 % contre 19,3 %, selon Fierce Healthcare. Dans le quartile supérieur des hôpitaux pour les cas de DRG complexes, le recours aux soins intensifs, les transfusions, les réopérations et la durée médiane de séjour étaient similaires ou inférieurs à ceux des autres établissements, indique la BCBSA.

Certains de ces outils sont des scribes d'ambiance : ils écoutent les conversations avec les patients et rédigent des notes médicales. Les soignants s'en sont servis pour repérer des pathologies secondaires, selon la BCBSA, citée par PYMNTS. La BCBSA cite une enquête de juin : plus de 63 % des organisations de santé y déclaraient utiliser l'IA dans leurs flux de travail du cycle de revenus, rapporte Fierce Healthcare. La fédération indique que la hausse du codage complexe est survenue à une période où 60 % des systèmes hospitaliers commençaient à utiliser des outils de codage par IA.

Pression sur les primes

Le cabinet de conseil en avantages sociaux Marsh prévoit une hausse moyenne de 8,2 % du coût de la couverture santé par salarié en 2027. Ce serait la plus forte depuis 2003, rapporte CNBC.