Blue-Cross-Verband schätzt: KI-Kodierung trug zu 942 Millionen Dollar an Zusatzkosten bei

Für die Analyse wertete der Verband Abrechnungsdaten stationärer Behandlungen von Krankenhäusern und anderen Einrichtungen aus. Er verglich die Ansprüche von 2024 und 2025 mit einer Basislinie aus 2023, teilte die BCBSA mit. Der Anteil der Aufenthalte, die als medizinisch komplex eingestuft wurden, stieg von 37 Prozent Anfang 2023 auf 40 Prozent Ende 2025. Etwa 70 Prozent des Anstiegs der Kodierungsintensität entfielen auf mehr als 55.000 zusätzliche Fälle über der Basislinie von 2023. In diesen Fällen verschob eine Nebendiagnose einen Anspruch in eine Diagnosis Related Group (DRG) mit höherem Schweregrad und höherer Vergütung, berichtete Fierce Healthcare. Auf Nebendiagnosen entfielen 653 Millionen Dollar, das sind etwa 11.000 Dollar pro zusätzlichem komplexem Fall, so die BCBSA. Der Verband vertritt 31 unabhängige Blue Cross Blue Shield Versicherer mit mehr als 100 Millionen Versicherten.

Luke Chalker, Senior Vice President für Produkt und Datenwissenschaft bei der BCBSA, sagte gegenüber CNBC, etwa 70 Prozent der 942 Millionen Dollar, also 653 Millionen Dollar, hingen mit zusätzlichen Diagnosen zusammen, ohne dass sich die Behandlung geändert habe. Den gesamten Anstieg führte er nicht auf KI zurück. "Auch wenn mehrere Faktoren zur Kodierungsintensität beitragen, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass KI-gestützte Kodierungs- und Dokumentationswerkzeuge eine Rolle spielen", sagte er laut CNBC. Eine komplexere Kodierung könne die Vergütung erhöhen, ohne dass mehr Behandlung stattfinde. Diese Kosten könnten schließlich in Prämien und Eigenanteilen auftauchen.

Was die Analyse zeigen kann und was nicht

Die BCBSA räumte ein, dass die Analyse begrenzt ist. Sie beruht auf Abrechnungsdaten statt auf klinischer Dokumentation, mit der sich direkter messen ließe, ob die Patienten tatsächlich deutlich kränker waren, berichtete Fierce Healthcare. Chalker sagte, eine ähnliche Analyse mit klinischen Daten würde die Position des Verbands seiner Ansicht nach stärker stützen.

Krankenhäuser wehren sich

Die American Hospital Association bestritt die Prämisse. Ein Sprecher sagte gegenüber CNBC, Patienten seien heute älter und klinisch komplexer. KI-Werkzeuge hülfen Leistungserbringern, ihre Erkrankungen für die Behandlungsplanung zu erfassen. Der Analyse fehle der Kontext, um zu beurteilen, wie sich die Werkzeuge auf Qualität, Zugang oder Ausgaben auswirkten, so die AHA. Sie kritisierte zudem die Versicherer dafür, dass sie auf automatisiertes Downcoding und Ablehnungspraktiken setzten. Chalker sagte, die Blue Cross Blue Shield Unternehmen nutzten ebenfalls KI bei der Prüfung von Ansprüchen, doch "jede klinische Ablehnung wird immer von einem qualifizierten menschlichen Mediziner geprüft". Krankenhäuser sagen, die Software helfe ihnen, Ansprüche angesichts der schärferen Kontrolle durch die Kostenträger genau und effizient zu kodieren, berichtete Fierce Healthcare.

Nicht jede zusätzliche Diagnose ist falsch. Christopher Whaley, Gesundheitsökonom an der Brown University, sagte gegenüber CNBC, viele zusätzliche Diagnosen seien berechtigt und zuvor nicht erfasst worden. Einige Erkrankungen seien klinisch aber ohne Belang und beeinflussten die Behandlung nicht. Sie erlaubten dennoch einen weiteren Abrechnungscode und eine höhere Zahlung.

Beispiele aus der Analyse

Bei größeren Darmoperationen stiegen die Ansprüche in der höchsten Komplexitätsstufe von 10,2 Prozent auf 22,7 Prozent, während nicht komplexe Fälle von 36,6 Prozent auf 32,8 Prozent fielen. Zusammen machten sie fast 61 Millionen Dollar der zusätzlichen Kosten aus, berichtete Fierce Healthcare.

Die BCBSA hob außerdem die posthämorrhagische Anämie hervor, die sie als gängigen Aufstockungscode bezeichnete. Das oberste Quartil der Krankenhäuser diagnostizierte sie in 13,7 Prozent der Fälle, gegenüber 9,9 Prozent anderswo. Dabei transfundierte es einen kleineren Anteil dieser Patienten, 16,9 Prozent gegenüber 19,3 Prozent, laut Fierce Healthcare. Beim obersten Quartil der Krankenhäuser nach komplexen DRG-Fällen waren Intensivstationsnutzung, Transfusionen, Reoperationen und mediane Verweildauer ähnlich oder niedriger als bei den übrigen Häusern, so die BCBSA.

Ein Teil der Werkzeuge sind Ambient Scribes, die Patientengespräche mithören und Arztnotizen entwerfen. Leistungserbringer nutzten sie, um Nebenerkrankungen zu erkennen, so die BCBSA laut PYMNTS. Die BCBSA verwies auf eine Umfrage vom Juni, in der mehr als 63 Prozent der Gesundheitseinrichtungen angaben, KI in Arbeitsabläufen des Revenue Cycle einzusetzen, berichtete Fierce Healthcare. Der Verband erklärte, der Anstieg der komplexen Kodierung sei in eine Phase gefallen, in der 60 Prozent der Krankenhaussysteme begannen, KI-Kodierungswerkzeuge zu nutzen.

Druck auf die Prämien

Die Beratungsfirma für betriebliche Altersversorgung und Benefits Marsh erwartet, dass die Kosten pro Beschäftigtem für die Krankenversicherung 2027 im Schnitt um 8,2 Prozent steigen. Das wäre der höchste Anstieg seit 2003, berichtete CNBC.