L'Obesity Action Coalition veut faire couvrir les GLP-1 contre l'obésité adulte par le Medicaid de l'Ohio

Le code administratif de l'Ohio interdit au Medicaid de l'État de couvrir les médicaments GLP-1 spécifiquement contre l'obésité chez l'adulte, rapporte le Journal-News. La coalition demande aux responsables de modifier ce code. Le Medicaid de l'Ohio couvre certains GLP-1 pour le diabète de type 2, la réduction du risque cardiovasculaire, l'apnée obstructive du sommeil et la stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique, à condition que les critères de prise en charge soient remplis, indique l'agence dans un communiqué.

« L'exclusion est inscrite dans le code administratif de l'Ohio, donc le Medicaid de l'Ohio ne peut pas commencer à couvrir ces médicaments dans le cadre de la politique actuelle », explique l'agence. Modifier le code exigerait une procédure réglementaire formelle examinée par la Joint Committee on Agency Rule Review, ou une loi, selon le Journal-News.

Qui est couvert aujourd'hui

Les adultes qui souffrent uniquement d'obésité ne sont pas éligibles. Les adolescents de moins de 18 ans relèvent d'un autre régime : la loi fédérale oblige les programmes Medicaid des États à couvrir tout ce qui est médicalement nécessaire pour les mineurs, et le Medicaid de l'Ohio a jugé que le traitement de l'obésité en fait partie, a déclaré Sarah Bramblette, responsable principale du plaidoyer à l'Obesity Action Coalition, au Journal-News.

« Chacun devrait avoir accès à des traitements fondés sur la science, et cette décision devrait se prendre entre le patient et son médecin », a déclaré Sarah Bramblette. Selon elle, la coalition ne débat pas d'apparence mais du traitement d'une maladie chronique liée à d'autres pathologies et à des cancers.

Environ 36,9 % à 38,1 % des adultes de l'Ohio sont obèses, selon les classements de la United Health Foundation cités par le Journal-News. Cette fourchette place l'Ohio entre le 12e et le 7e rang des États les plus touchés.

Une prise en charge nationale en recul

La règle de l'Ohio n'est pas une coupe récente. Elle va déjà dans le sens de plusieurs États qui ont restreint la couverture de l'obésité seule. La KFF comptait 13 programmes Medicaid d'État couvrant les GLP-1 contre l'obésité en paiement à l'acte au 2 026 janvier, contre 16 à l'automne précédent. La Californie, le New Hampshire, la Pennsylvanie et la Caroline du Sud ont mis fin à cette couverture au 1er janvier 2 026.

La pression budgétaire est nationale. Les dépenses américaines en médicaments GLP-1 sont passées de 13 700 000 000 de dollars en 2 018 à 71 700 000 000 de dollars en 2 023, soit plus de cinq fois le montant initial, selon un rapport de Jama cité par The Guardian. Les dépenses Medicaid de la Pennsylvanie en GLP-1 ont atteint 1 300 000 000 de dollars en 2 025, deux fois plus que l'année précédente, rapporte The Guardian. Spotlight PA a rapporté que le Department of Human Services de l'État prévoyait environ 380 de millions de dollars d'économies grâce à ce changement de couverture d'ici la fin du prochain exercice budgétaire.

La suite

La voie de l'Ohio passe par la réglementation ou par le législateur. La coalition plaide pour que les responsables de l'État modifient le code administratif ; l'État ne l'a pas fait. Les adultes qui ne relèvent pas d'un autre diagnostic restent sans couverture entre-temps.

Une option fédérale, le CMS BALANCE Model, permet aux agences Medicaid des États d'adhérer entre mai 2 026 et le 1er janvier 2 027. Le modèle couvre les formulations de Mounjaro, Ozempic, Rybelsus, Wegovy, la version KwikPen de Zepbound et Foundayo, tous fabriqués par Eli Lilly ou Novo Nordisk. Sa page ne mentionnait aucun État participant à la mi-août.

Pour les patients de l'Ohio qui souffrent uniquement d'obésité, le résultat pratique ne change pas : aucune couverture Medicaid pour ces médicaments tant que l'État ne modifie pas sa règle ou que les élus n'agissent pas.