The Lancet HIV publie l'essai IMPAACT 2023 sur le dolutégravir chez les nouveau-nés

L'étude, publiée dans The Lancet HIV, a inclus 48 nouveau-nés à terme nés de femmes vivant avec le VIH-1, sur des sites en Afrique du Sud, en Thaïlande et aux États-Unis. Des chercheurs du Boston Medical Center ont dirigé cet essai de phase 1 ouvert. Selon le groupe, les nourrissons ont reçu deux doses uniques de dolutégravir ou des doses répétées pendant leurs premières semaines, en plus d'une prophylaxie antirétrovirale standard, et ont été suivis pendant 16 semaines.

Chez les nouveau-nés, le dolutégravir a atteint des concentrations comparables à celles observées chez des enfants plus âgés et des adultes traités pour le VIH, rapportent les chercheurs. Le médicament a été globalement bien toléré, avec un profil de sécurité proche de celui des nourrissons plus âgés et des enfants. Jeremiah Momper, de l'UC San Diego, est premier auteur ; Diana Clarke, du Boston Medical Center, était l'investigatrice principale. L'étude a été financée en partie par les National Institutes of Health, ViiV Healthcare et GSK, et des salariés de ViiV et de GSK figurent parmi les coauteurs.

Ce que couvre l'autorisation

La FDA a autorisé Tivicay PD en août 2026 pour le VIH-1 chez les nourrissons à terme pesant au moins 2 kg, soit 4,4 lbs, de la naissance à 4 semaines, en association avec d'autres antirétroviraux. L'étiquette couvre les nourrissons naïfs de traitement et ceux déjà traités mais naïfs d'inhibiteurs de l'intégrase, indique ViiV Healthcare. Avant cette autorisation, Tivicay PD n'était approuvé que pour les nourrissons de 4 semaines et plus pesant au moins 3 kg.

ViiV précise que Tivicay PD est le premier inhibiteur de l'intégrase de deuxième génération autorisé pour les nouveau-nés éligibles. La FDA a examiné la demande en procédure prioritaire. Étendre l'étiquette jusqu'à la naissance a nécessité une demande distincte. Le dolutégravir avait été autorisé une première fois chez l'adulte en 2013, et le comprimé dispersible a atteint les nourrissons de 4 semaines et plus en 2020, rapporte Medical Daily.

Les données à l'appui sont pharmacocinétiques et de sécurité, pas un essai de phase 3 sur des critères cliniques. L'efficacité chez les nouveau-nés a été déduite des concentrations d'exposition au médicament plutôt que démontrée dans un grand essai clinique. C'est une approche courante pour les autorisations pédiatriques néonatales, mais qui reste une limite. L'essai a inclus 48 nouveau-nés, un jeu de données modeste selon les standards adultes.

Pourquoi l'étiquette compte

Le VIH progresse plus vite chez les nourrissons que chez les adultes, et les premières semaines de vie pèsent le plus lourd. ViiV indique qu'environ la moitié des nourrissons infectés non traités meurent avant l'âge de deux ans. Le dolutégravir est un inhibiteur de transfert de brin de l'intégrase de deuxième génération, avec une barrière à la résistance plus élevée que celle des inhibiteurs de l'intégrase antérieurs, rapporte Contagion Live.

Le groupe fédéral qui rédige les recommandations de traitement pédiatrique du VIH avait déjà validé les comprimés dispersibles de dolutégravir pour les nouveau-nés nés à 37 semaines d'âge gestationnel ou plus et pesant 2 kg ou plus, rapporte Medical Daily. La même mise à jour faisait du dolutégravir le composant préféré du traitement initial chez les nourrissons à terme dès la naissance, associé à une base de deux nucléosides. Le groupe notait alors que la FDA n'avait pas approuvé cette stratégie posologique.

Medical Daily souligne que l'autorisation change surtout la logistique de prescription, pas la science. La prescription hors étiquette est légale et courante en pédiatrie, mais les pharmacies peuvent contester l'ordonnance, les protocoles des établissements peuvent tarder à suivre, et les assureurs peuvent refuser la prise en charge d'un usage que l'étiquette ne décrit pas.

Une population américaine étroite, une portée mondiale

Aux États-Unis, l'effet pratique est limité. Medical Daily, citant une analyse des CDC, rapporte que 32 nourrissons nés aux États-Unis avaient contracté le VIH en période périnatale en 2019, contre 74 en 2010, et que les États-Unis avaient atteint les deux objectifs d'élimination du VIH périnatal en 2019, avec un taux de transmission de 0,9 pour cent.

Plus d'un million d'enfants de moins de 15 ans vivent avec le VIH dans le monde, et les formulations pédiatriques ont des années de retard sur celles pour adultes, rapporte Medical Daily. Une extension d'étiquette américaine pèse au-delà des frontières parce qu'elle sert souvent de référence aux décisions réglementaires et aux normes d'approvisionnement ailleurs. L'Agence européenne des médicaments examinait une demande parallèle pour la même population néonatale, rapporte Medical Daily.

Diana Clarke, investigatrice principale et pharmacienne en maladies infectieuses pédiatriques au Boston Medical Center, affirme que l'autorisation comble une lacune ancienne dans la prise en charge du VIH chez les nouveau-nés.

Pendant trop longtemps, les nouveau-nés vivant avec le VIH ont eu trop peu d'options thérapeutiques conçues et étudiées pour répondre à leurs besoins propres, malgré l'importance de commencer le traitement le plus tôt possible.

Elle indique que les bébés nés à terme et pesant au moins 2 kg auront désormais accès à un traitement à base de dolutégravir dès la naissance.

Jean van Wyk, directeur médical de ViiV, estime que l'autorisation donne aux familles et aux cliniciens américains « davantage de choix dès le tout début de la vie ».