Otwarte zapisy do Medicare na 2027 r. po raz pierwszy od startu GLP-1 Bridge za 50 dol.

Okno potrwa do 7 grudnia. W 2027 r. maksymalne odliczenie w części D rośnie do 700 dol., o 75 dol. więcej niż w 2026 r., a limit wydatków własnych rośnie z 2 100 do 2 400 dol. Od 1 stycznia 2027 r. 15 leków ma wynegocjowane ceny, w tym Ozempic, Rybelsus i Wegovy. Program Bridge działa od 1 lipca 2026 r. do 31 grudnia 2027 r.

Co płaci program Bridge

Uprawnieni beneficjenci części D płacą 50 dol. miesięcznie dopłaty za refundowany GLP-1. Wielu pacjentów nadal wydaje około 350 dol. miesięcznie na te leki, podała stacja CBS News. Producenci dostarczają je po obniżonej cenie netto około 245 dol. miesięcznie, według National Council on Aging. Dopłata 50 dol. jest stała niezależnie od dochodów, podał WebMD.

Dopłata stoi poza zwykłym ubezpieczeniem części D. Nie wlicza się do odliczenia ani do rocznego limitu wydatków własnych. Program Extra Help nie może jej obniżyć. Refundowane produkty to tabletka Foundayo i zastrzyk Zepbound firmy Eli Lilly oraz Wegovy firmy Novo Nordisk w formie zastrzyku i tabletki.

CMS wykorzystała przepis ustawy, który pozwala rządowi federalnemu uruchomić program tymczasowy, powiedziała Juliette Cubanski, wiceprezeska i dyrektorka ds. polityki Medicare w KFF, w komentarzach cytowanych przez CBS News. Cubanski powiedziała, że producenci mogliby obniżyć obecne ceny w sprzedaży bezpośredniej do poziomu dopłaty 50 dol.

Kto się kwalifikuje

Dostęp wymaga uprzedniej zgody. Świadczeniodawca musi złożyć wniosek wykazujący, że lek jest przepisany na utratę wagi, i udokumentować, że pacjent spełnia próg BMI oraz warunek zdrowotny. Ścieżki BMI: co najmniej 35; co najmniej 30 plus historia niewydolności serca, niekontrolowanego nadciśnienia lub przewlekłej choroby nerek; albo co najmniej 27 plus stan przedcukrzycowy, przebyty zawał serca lub udar, albo objawowa choroba tętnic obwodowych.

WebMD wymienia cztery kryteria, które muszą być spełnione łącznie: pokrycie w części D; brak obecnego pokrycia GLP-1 w części D; brak cukrzycy typu 2, umiarkowanego lub ciężkiego bezdechu sennego albo stłuszczenia wątroby; wiek co najmniej 18 lat oraz próg BMI. CBS News podała, że pacjenci, którzy mają już pokrycie GLP-1 w części D z powodu takich schorzeń jak cukrzyca typu 2 czy bezdech senny, nie kwalifikują się.

KFF szacuje, że kryteria spełnia 3,8 mln osób. Medicare obejmuje około 66 mln osób, podała CNBC. Cubanski powiedziała, że pacjenci, którzy sądzą, że mogą się kwalifikować, powinni zacząć od rozmowy ze swoim lekarzem.

Popyt od lipca

Prezes Eli Lilly Dave Ricks powiedział CNBC, że od startu pokrycia w lipcu 700 tys. nowych beneficjentów Medicare rozpoczęło leczenie GLP-1, a 70% z nich brało leki Lilly. Jedna trzecia nowych pacjentów przyjmujących doustne GLP-1 stosuje Foundayo, który wszedł na rynek w kwietniu. „Myślę, że lekarze nadal koncentrują się na osobach z największą masą ciała i największą liczbą powikłań”, powiedział.

Ricks podał liczbę 700 000 w wywiadzie dla CNBC. Joseph Nadglowski z Obesity Action Coalition napisał w The Hill, że w pierwszych dwóch miesiącach zapisało się ponad 600 000 beneficjentów, z których większość nigdy wcześniej nie miała dostępu do leków GLP-1 na otyłość. Ricks powiedział, że nie słyszał o wielu problemach logistycznych we wdrażaniu programu. Stwierdził, że CMS „dobrze to wprowadziła”, edukując lekarzy i współpracując z obiema firmami oraz systemem ubezpieczeń.

Na rynku amerykańskim jest 11 leków GLP-1, a około 11% dorosłych w USA przyjmuje jeden z nich, podał WebMD.

Wydatki Medicare na GLP-1

Medicare wydała już 27,5 mld dol. brutto na GLP-1 w części D w 2024 r., pięć razy więcej niż w 2019 r., według analizy KFF opartej na danych o roszczeniach CMS. Dwa miliony uczestników części D brało Ozempic w 2024 r., wobec mniej niż 150 tys. w 2019 r. KFF oszacowała, że przy założeniu 50% rabatów wydatki netto wyniosłyby około 14 mld dol. w 2024 r. KFF zauważa, że wynegocjowana przez Medicare cena semaglutydu zaczyna obowiązywać w 2027 r., a dulaglutydu w 2028 r., co może ograniczyć część wzrostu wynikającego z szerszego stosowania.

Przed programem Bridge Medicare pokrywała GLP-1 tylko przy cukrzycy typu 2, chorobach sercowo-naczyniowych i bezdechu sennym. Pokrycie leków przepisanych wyłącznie na utratę wagi było zabronione ustawą.

Co po 2027 r.

CMS opisuje program Bridge jako pomost do modelu BALANCE. W ramach tego modelu agencja negocjowałaby ceny i warunki pokrycia z producentami w imieniu stanowych agencji Medicaid i sponsorów planów części D. Czy BALANCE obejmie tych samych pacjentów na tych samych warunkach, nie jest rozstrzygnięte, podał WebMD.

Cubanski powiedziała CBS News, że nie ma jeszcze jasnej drogi na okres po końcu 2027 r., a program wygaśnie wtedy, chyba że CMS wydłuży program albo Kongres zmieni prawo.