Negocjowane ceny 15 leków w Medicare wchodzą w życie 1 stycznia. Semaglutyd po 274 dol. miesięcznie

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) ogłosiły ceny 25 listopada 2025 r. w drugiej rundzie programu negocjacji cen leków w Medicare, utworzonego przez ustawę o redukcji inflacji (Inflation Reduction Act) z 2022 r. Piętnaście leków odpowiadało za 42,5 mld dol., czyli 15% całkowitych wydatków części D w 2024 r., podała NBC News. Około 5,3 mln z 53 mln osób zapisanych do części D użyło co najmniej jednego z nich w 2024 r. Agencja szacuje, że w 2027 r. w ramach standardowego świadczenia części D wydatki z własnej kieszeni spadną o około 685 mln dol.

Od 2006 do 2022 r. prawo federalne zabraniało Medicare bezpośrednich negocjacji cen leków z producentami. Producenci muszą respektować wynikające z nich maksymalne uczciwe ceny zarówno wobec osób z ubezpieczeniem lekowym Medicare, jak i aptek realizujących ich recepty.

Semaglutyd, sprzedawany jako Ozempic, Wegovy i Rybelsus, kosztuje 274 dol. za 30-dniowe opakowanie, o 71% mniej niż cena katalogowa 959 dol. Trelegy Ellipta tanieje do 175 dol. z 654 dol., a Xtandi do 7 004 dol. z 13 480 dol. Ibrance spada do 7 871 dol. z 15 741 dol., Linzess do 136 dol. z 539 dol., a Janumet i Janumet XR do 80 dol. z 526 dol. Tak wynika z listy CMS opublikowanej przez NBC News. W porównaniu z cenami katalogowymi z 2024 r. nowe ceny są niższe o 38% do 85%, podał Quartz. Ceny różnią się w zależności od opakowania: CMS podaje 276,78 dol. za pojedynczy wstrzykiwacz Ozempic 4 mg/3 mL i 385 dol. za wyższe dawki Wegovy. Lista wykracza poza leki GLP-1: obejmuje dwa inhalatory GSK, dwie starsze tabletki na cukrzycę, cztery leki onkologiczne oraz terapie zwłóknienia płuc, łuszczycy, schizofrenii, zaparć, encefalopatii wątrobowej i schorzeń z mimowolnymi ruchami.

274 dol. to nie dopłata pacjenta

Wynegocjowana cena to kwota, którą Medicare płaci producentom. Nie jest to suma, którą pacjent płaci w aptece. Plany części D muszą mieć wybrane leki w swoich wykazach, ale nadal ustalają poziomy odpłatności, dopłaty ryczałtowe lub współubezpieczenie, wymóg wcześniejszej zgody i terapię stopniową.

68-letnia kobieta z cukrzycą typu 2 nie powinna oczekiwać, że jej rachunek w aptece spadnie o te same 71%, zauważył 24/7 Wall St. O tym, ile z obniżki dotrze do kasy apteki, decyduje konstrukcja planu. W przypadku leków z pierwszej rundy w 2026 r. dominowało współubezpieczenie: obowiązywało w 74% planów lekowych Medicare Advantage i 93% samodzielnych planów części D, wynika z listu badawczego opublikowanego w Annals of Internal Medicine. Tam, gdzie stosuje się współubezpieczenie, koszt z własnej kieszeni zmienia się wraz z wynegocjowaną ceną. Tam, gdzie obowiązuje stała dopłata, nie zmienia się. CMS podał, że pierwsza runda 10 leków, obowiązująca od 1 stycznia 2026 r., przyniosłaby Medicare 6 mld dol. oszczędności, czyli około 22%, gdyby ceny obowiązywały w 2023 r.

Prawo federalne zabrania też części D płacenia za leki stosowane w odchudzaniu. Obniżka nie poszerza zakresu refundacji.

Ile oszczędza Medicare

Gdyby nowe ceny obowiązywały w 2024 r., CMS szacuje, że Medicare wydałby na te 15 leków około 12 mld dol. mniej po rabatach, co daje 44% oszczędności. Drugie wyliczenie CMS daje około 8,5 mld dol., czyli 36%, gdy uwzględni się starszy program rabatów producentów. Oba opierają się na wolumenach z 2024 r. Brookings szacuje oszczędności na 12,5 mld dol., blisko wyniku CMS. „Negocjacje cenowe wyglądają dla mnie bardzo rozsądnie”, powiedziała Stacie Dusetzina, profesor polityki zdrowotnej na Vanderbilt University. „To powinno w dłuższej perspektywie przynieść pewną ulgę podatnikom i beneficjentom”.

Semaglutyd to największa pozycja rundy. Około 2,3 mln osób zapisanych do części D użyło w 2024 r. jednej z trzech marek, a część D wydała na nie około 15,2 mld dol. przed rabatami.

Co jeszcze zmienia się w 2027 r.

Ceny wchodzą w życie w świadczeniu, które też się zmienia. Roczny limit wydatków z własnej kieszeni w części D rośnie w 2027 r. do 2 400 dol. z 2 100 dol. w 2026 r., a maksymalny standardowy deductible do 700 dol. z 615 dol. CMS podał, że krajowa podstawowa składka beneficjenta wyniesie 41,33 dol. w 2027 r., wobec 38,99 dol. w 2026 r.

Tymczasowy program stabilizacji składek części D kończy się po 2026 r. CMS twierdzi, że sponsorzy planów mają już dość doświadczenia z przebudowanym świadczeniem, by sami ustalać ceny bez dodatkowego wsparcia federalnego. Osobny program Medicare GLP-1 Bridge pobiera stałe 50 dol. miesięcznie za Wegovy i niektóre inne leki do kontroli wagi poza standardowym świadczeniem części D. Te płatności nie wliczają się do limitu 2 400 dol.

Co dalej

Otwarty nabór trwa do 7 grudnia 2026 r. To okno na sprawdzenie, jak plan na 2027 r. traktuje każdy lek. Beneficjenci, którzy nic nie zrobią, zachowają obecny plan w 2027 r., ale Annual Notice of Change wymienia każdy nowy poziom odpłatności, dopłatę, zasadę wcześniejszej zgody lub wymóg terapii stopniowej.

Na 2028 r. do negocjacji wybranych zostanie do 15 leków z części D lub części B, a na 2029 r. i lata późniejsze do 20, podał AARP. Pierwsza runda 10 leków ma przynieść ubezpieczonym 1,5 mld dol. oszczędności w wydatkach z własnej kieszeni w 2026 r.